Tờ khai đề nghị cấp, cấp lại giấy phép xuất nhập cảnh (Mẫu NC14)

Mẫu (Form) NC14

Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2015/TT-BCA

                                                                                 ngày 06 tháng 7 năm 2015

     TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH

APPLICATION FORM FOR AN EXIT AND ENTRY  PERMIT

 ISSUE/ RE ISSUE

(Dùng cho người không quốc tịch cư trú tại Việt Nam) (1)

(For the stateless resident in Viet Nam)

1- Họ và tên (viết chữ in hoa):(3)….………………………………………………….. 

    Full name (in capital letters)

2- Giới tính:  Nam            Nữ               3- Sinh ngày…….. tháng………năm…………..               

     Sex          Male            Female          Date of birth (Day, Month, Year)                                        

4- Nơi sinh:…………………………………………………………………………………. 

     Place of birth

5- Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:………………………………………………………

    Permanent residential address      

………………………………………….. Số điện thoại:……………………………..

                                                                              Telephone 

6- Quốc tịch trước đây:………………………………………………………………………

     Former nationality

7- Thẻ thường trú số (nếu đã được cấp): ..…………………Cơ quan cấp:…………………

    Permanent Resident Card No (if any)                                Issuing Authority

    ngày cấp: .......................................………………………… 

     Date of issue (Day, Month, Year)                        

8- Mục đích xin cấp giấy phép xuất nhập cảnh:……………………………………………..

     Purpose of application for an Exit and Entry Permit

9- Lý do đề nghị cấp lại giấy phép xuất nhập cảnh: (4)…………………………………..

    Reason(s) of application for an Exit and Entry Permit   

Phần dành cho cơ quan quản lý             Làm tại…………, ngày……tháng……năm……..

           xuất nhập cảnh                         Done at……………, date (Day, Month, Year) 

           For official only                                           Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) 

                                                                             The applicant’s signature and full name

Ghi chú/ Notes

(1) Mỗi người kê khai 1 bản nộp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi người đề nghị cấp giấy phép xuất nhập cảnh cư trú hoặc Cục Quản lý xuất nhập cảnh Bộ Công an. 

      Submit one completed application at the Immigration Office of Province/Central City Public Security where the foreigner is residing or at the Immigration Department - Ministry of Public Security.

(2) Dán 01 ảnh mới chụp cỡ 4x6cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, 01 ảnh để rời. 

     Stick onto the photo box one recently taken 4x6cm size, with white background, front view, bare head, without sunglasses and enclose one separate photo of the same kind. 

(3) Khai đúng họ tên, ngày tháng năm sinh ghi trong thẻ thường trú (nếu đã được cấp).

     Full name and date of birth proviced in the form should be the same as in the Permanent Resident Card (if any).

(4) Trường hợp đề nghị cấp lại giấy phép xuất nhập cảnh do bị mất, phải kèm theo đơn báo mất giấy phép xuất nhập cảnh.

     In case of the Exit and Entry Permit being lost or stolen, enclose a Loss Report.