Mẫu giới thiệu con dấu, chữ ký (Mẫu NA16)
ĐƠN XIN THƯỜNG TRÚ
APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE STATUS
(Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam)
(For temporary residence foreigners in Vietnam)
Kính gửi/To: (1)
1- Họ tên (chữ in hoa):
Full name (in capital letters)
Họ tên khác ( nếu có):
Other names (if any)
2- Giới tính: Nam o Nữ o 3- Sinh ngày……..tháng……..năm
Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)
4- Nơi sinh:
Place of birth
5- Quốc tịch gốc: 6- Quốc tịch hiện nay:
Nationality at birth Current nationality
7- Dân tộc: 8- Tôn giáo:
Ethnic group Religion
9- Hộ chiếu/ giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số:
Passport or International Travel Document number:
10- Cơ quan cấp: có giá trị đến ngày: ……../……../
Issuing authority Expiry date (Day, Month, Year)
11- Địa chỉ cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam
Residential address, occupation and business address aboard before coming to Viet nam
- Địa chỉ Residential address
- Nghề nghiệp Occupation
- Nơi làm việc Business address
12- Trình độ Qualifications
- Học vấn (bằng cấp, học vị) Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc)
Academic qualifications Professional skills (area, level)
- Trình độ tiếng Việt (nói, nghe, đọc, viết):
Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)
13- Nhập cảnh Việt Nam ngày: ........./........./......... qua cửa khẩu:
Date of the latest entry into Vietnam via entry port
- Mục đích nhập cảnh: Được phép tạm trú đến ngày:…./…../
Purpose of entry Permitted to remain until (Day, Month, Year)
14- Đia chỉ tạm trú, nghề nghiệp, nơi làm việc tại Việt Nam
Temporary address, occupation, business address in Vietnam
- Địa chỉ Temporary residential address:
- Nghề nghiệp Occupation:
- Nơi làm việc Business address:
- Điện thoại liên hệ: Nhà riêng Cơ quan Di động
Contact telephone Home Office Mobile
15- Quá trình hoạt động của bản thân (tóm tắt từ lúc 18 tuổi đến nay, từng thời gian làm gì? Ở đâu ?)
Brief personal experience ( from age 18 to date: what did you do? Where did you stay?)
Tham gia tổ chức chính trị, xã hội (tên tổ chức, ngày tham gia, chức vụ hoặc chức danh trong tổ chức):
Participation in any political parties or social organization (name, participating date, position or title held)
16- Thân nhân Family members
|
Quan hệ (3) Relationship |
Họ tên Full name |
Ngày tháng năm sinh Date of birth |
Quốc tịch Nationality |
Nghề nghiệp Occupation |
Chỗ ở hiện nay Current residential address |
17- Khả năng bảo đảm cuộc sống nếu được phép thường trú tại Việt Nam (4)
Living costs affordability if permanent residency in Vietnam is granted
a. Về chỗ ở
Your accommodation
Người bảo lãnh cung cấp hoặc cho ở cùng nhà o
Provided by/ shared with the sponsor
Người xin thường trú tự mua, thuê o
Owned / rent by the applicant
b. Khả năng tài chính
Financial Capability
- Nguồn tài chính Finantial support:
Người bảo lãnh cung cấp tài chính hoặc nuôi dưỡng o
Financially supported or brought up by the sponsor
Nguời xin thường trú tự túc o
Self-funded by the applicant
- Mức thu nhập hiện nay (tính theo đồng Việt Nam/tháng):
Current income ( in Vietnamese Dong/per month)
18- Nội dung đề nghị Requests
- Xin thường trú tại địa chỉ:
Applying for permanent residency at the address
Số nhà: Đường/ phố/ thôn
House number Street/Road/Village
Phường /xã Quận/huyện
Ward/commune District
Thành phố/ Tỉnh
City/Province
- Lý do xin thường trú (5)
Reason for permanent residence application
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.
|
Làm tại:……………….ngày…....tháng…….năm……… Done at date (Day, Month, Year) Người làm đơn (ký, ghi rõ họ tên) The applicant’s signature and full name |
Ghi chú Notes
(1) Mỗi người khai 01 bản, nộp trực tiếp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi xin thường trú; trường hợp người có công lao, đóng góp cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam, nhà khoa học, chuyên gia thì nộp tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh.
Submit in person one completed form at the Immigration Office of Province/ Central City Public Security where the applicant is applying for permanent residency. For the foreigners who have contribution to the Cause of Development and Protection of Viet Nam, or are scientists and specialists, submit at the Immigration Department.
(2) Kèm 03 ảnh mới chụp, cỡ 2x3cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu (01 ảnh dán vào đơn và 02 ảnh để rời)
Enclose 03 recently taken photos in 2x3 cm size, with white background, front view, bare head and without sunglasses (one photo on the form and the others separate).
(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con.
State clearly the information about parents, spouse and children.
(4) Đánh dấu x vào ô tương ứng và kèm theo giấy tờ chứng minh.
Mark x on the appropriate box and enclose supporting documents.
(5) Ghi rõ lý do xin thường trú, kèm theo giấy tờ chứng minh.
Specify reasons for permanent residency application and enclose supporting documents.
