Mẫu phiếu khai báo tạm trú cho người nước ngoài (NA17)
Mẫu (Form) NA17
Ban hành kèm theo thông tư số 04 /2015/TT-BCA
ngày 05 tháng 01 năm 2015
|
Tên cơ sở lưu trú:…… ……………… (1) Địa chỉ:……………………..………………… Điện thoại:…………………………..……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự Do- Hạnh phúc ………., ngày…….tháng…..năm…… |
PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI
Kính gửi: …………………………….
|
STT |
Họ Tên |
Giới tính |
Sinh ngày, t tháng, năm |
Quốc tịch |
Loại, số hộ chiếu (2) |
Loại, thời hạn, số, ngày cấp, cơ quan cấp thị thực (3) |
Ngày, cửa khẩu nhập cảnh (4) |
Mục đích nhập cảnh
|
Tạm trú (từ ngày đến ngày) |
|
|
Nam |
Nữ
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Xác nhận (của đơn vị tiếp nhận) |
Đại diện cơ sở lưu trú (Ký, ghi rõ họ tên) |
