Tờ khai dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước (Mẫu/Form X01)

                                                        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp,

sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

1. Họ và tên (chữ in hoa)................................................................................................................... 2. Nam    Nữ       

3. Sinh ngày.............tháng............năm............... Nơi sinh (tỉnh, TP)...........................................................................

4. Giấy CMND/thẻ CCCD số                                                          ⁽²⁾ Ngày cấp..../..../........ Nơi cấp..........................

5. Dân tộc...............................6. Tôn giáo. ...................................7. Số điện thoại......................................................

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu). ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú)........................................................................................................................                                 .....................................................................................................................................................................................

10. Nghề nghiệp ........................................11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)..........................................................

......................................................................................................................................................................................

12. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/...................

      Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/....................

      Vợ /chồng: họ và tên..................................................................................sinh ngày.........../............/....................

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số.........................................cấp ngày............/............/....................

14. Nội dung đề nghị⁽³⁾ ..................................................................................................................

15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có):.......................................................................................

            Họ và tên (chữ in hoa).. ...................................................................Nam    Nữ   

                                            Xác nhận                                                             

                  của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn⁽⁴⁾                  Làm tại..................ngày...... tháng..... năm.............   

  hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác                  Người đề nghị                             

                 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)                                                                                                                                                       (Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

...................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................... 

......................................................................................................................................................................................

File đính kèm